在我國廣袤的鄉(xiāng)村，村醫(yī)作為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務網的“網底”，是數(shù)億農村居民健康的“第一守門人”。村醫(yī)流失現(xiàn)象日益凸顯，已成為制約基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系穩(wěn)固與發(fā)展的突出難題。這背后，一個核心癥結在于：本該是村醫(yī)重要收入來源的公共衛(wèi)生服務補助款，常常是一筆“糊涂賬”，直接導致了這一群體收入的下降與職業(yè)困境的加劇。

村醫(yī)的收入結構主要由三部分組成：基本醫(yī)療服務收入、基本藥物制度補助以及承擔國家基本公共衛(wèi)生服務項目（如建立居民健康檔案、健康教育、預防接種、慢性病管理等）所獲得的補助。其中，公衛(wèi)補助本應占據(jù)相當比重，是保障其穩(wěn)定收入、體現(xiàn)其預防保健工作價值的關鍵。現(xiàn)實情況卻頗為復雜。

“糊涂賬”主要體現(xiàn)在幾個層面：一是撥付標準與考核細則不透明、不統(tǒng)一。不同地區(qū)、甚至同一縣域內不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)，公衛(wèi)補助的人均標準、考核權重、發(fā)放周期都存在差異，村醫(yī)往往不清楚自己具體完成了多少“工分”，能對應多少報酬。二是考核過程形式化、機械化。部分地區(qū)的考核過于注重紙質檔案的完整性、電子系統(tǒng)的錄入率，而忽視了服務的實際質量與居民的真實獲得感，導致村醫(yī)耗費大量時間在“填表報數(shù)”上，卻未必能獲得與之匹配的報酬。三是資金撥付鏈條長、延遲嚴重。補助資金從上級財政下?lián)艿娇h級衛(wèi)健部門，再經鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院考核后發(fā)放到村醫(yī)手中，環(huán)節(jié)多、流程慢，拖欠、克扣現(xiàn)象時有發(fā)生，嚴重影響了村醫(yī)的資金周轉和生活保障。

這筆“糊涂賬”的直接后果，就是村醫(yī)實際到手收入的縮水與不確定性增加。當辛勤付出的公共衛(wèi)生服務工作無法換來清晰、穩(wěn)定、合理的回報時，村醫(yī)的職業(yè)認同感和獲得感便大打折扣。收入下降，疊加執(zhí)業(yè)環(huán)境艱苦、養(yǎng)老保障薄弱、職業(yè)發(fā)展路徑狹窄等多重因素，使得堅守變得愈發(fā)艱難。許多年輕的醫(yī)學畢業(yè)生不愿下鄉(xiāng)，在崗的中年村醫(yī)疲于奔命，年老的村醫(yī)面臨“退無所養(yǎng)”的憂慮，人才“引不進、留不住”的困境加劇，部分村莊甚至出現(xiàn)了村醫(yī)“空白點”。

破解村醫(yī)流失困境，必須首先理清“公衛(wèi)補助”這筆賬，讓村醫(yī)的勞動價值得到清晰體現(xiàn)和足額保障。這需要多管齊下、精準施策：

第一，推進補助政策的標準化與透明化。省級或市級層面應進一步細化、統(tǒng)一公衛(wèi)服務補助的測算標準、考核指標與發(fā)放流程，制作通俗易懂的“明白卡”，確保每位村醫(yī)都清楚知曉自己的任務量、考核方式和報酬計算方式。利用信息化手段，實現(xiàn)服務量、考核結果與補助資金的在線關聯(lián)與實時查詢。

第二，優(yōu)化考核機制，重實績、減負擔。考核應回歸公共衛(wèi)生服務的本質，更多以服務對象的健康改善效果、滿意度為核心，減少不必要的表格填報和形式檢查。將考核權更多下沉，讓村民評價成為重要參考，真正體現(xiàn)服務價值。堅決杜絕以任何理由拖欠、截留、挪用村醫(yī)公衛(wèi)補助資金。

第三，拓展村醫(yī)收入渠道，完善綜合保障。在確保公衛(wèi)補助及時足額到位的基礎上，探索通過提高一般診療費標準、落實家庭醫(yī)生簽約服務費、允許提供符合規(guī)定的非基本醫(yī)療服務等方式，拓寬村醫(yī)收入來源。更重要的是，必須加快解決村醫(yī)的養(yǎng)老保障問題，推動其納入城鎮(zhèn)職工或參照相關標準給予養(yǎng)老保險補助，解除其后顧之憂。

第四，加強業(yè)務培訓與職業(yè)發(fā)展支持。收入保障是“留人”的基礎，而職業(yè)成長則是“留心”的關鍵。應建立系統(tǒng)化、常態(tài)化的業(yè)務培訓體系，提升村醫(yī)在常見病多發(fā)病診療、急診急救、中醫(yī)適宜技術以及公共衛(wèi)生管理等方面的能力。探索建立村醫(yī)職稱評定、執(zhí)業(yè)發(fā)展的上升通道，讓其職業(yè)前景有盼頭。

村醫(yī)穩(wěn)，則基層醫(yī)療衛(wèi)生網底牢。化解村醫(yī)流失之困，絕非一朝一夕之功，但清晰、公平、有保障的公衛(wèi)補助機制，無疑是穩(wěn)固這支隊伍最直接、最有效的著力點之一。只有讓村醫(yī)的付出“賬目清、回報明”，讓他們在守護鄉(xiāng)親健康的也能安心、體面地生活與發(fā)展，鄉(xiāng)村健康的“守門人”才能真正留得住、守得好。